Uma menina diagnosticada com diabetes tipo 1 aos 12 anos conseguiu na Justiça do Trabalho o direito à cobertura, pelo plano Saúde Caixa, das insulinas e de um sensor de monitoramento contínuo de glicose necessários ao tratamento da doença. A criança é filha de uma empregada da Caixa Econômica Federal e teve a cobertura do sensor negada e o custeio das insulinas limitado pelo plano de saúde oferecido pela instituição. Ao analisar o caso, a 1ª Turma do Tribunal Regional do Trabalho da 18ª Região (TRT-GO) manteve a obrigação de fornecer os medicamentos e o equipamento, além da indenização de R$ 10 mil por danos morais.

Competência da Justiça do Trabalho

Representada pela mãe, a menina entrou com a ação inicialmente na Justiça estadual. O processo, porém, foi encaminhado à Justiça do Trabalho porque o Saúde Caixa é um benefício ligado ao emprego da mãe na Caixa Econômica Federal. Para determinar a transferência, a Justiça estadual considerou o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) no Conflito de Competência nº 165.863/SP, segundo o qual cabe à Justiça do Trabalho julgar ações envolvendo planos de saúde de autogestão operados pela própria empregadora, inclusive quando propostas por dependentes dos trabalhadores.

Na primeira instância, a juíza Narayana Hannas, da 11ª Vara do Trabalho de Goiânia, determinou que a Caixa custeasse integralmente as insulinas Tresiba e Fiasp e o sensor FreeStyle Libre 2 Plus, conforme a prescrição médica. A magistrada também condenou a instituição a pagar R$ 10 mil por danos morais e a ressarcir até R$ 16.974,97 em despesas da família com o tratamento, mediante comprovação.

Argumentos da Caixa

A Caixa recorreu ao TRT-GO, alegando que o Saúde Caixa possui regras próprias, previstas em regulamento interno e acordo coletivo de trabalho. Segundo a instituição, o sensor de glicose não integra a lista de procedimentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e as normas do plano excluem o fornecimento de materiais destinados à medição da glicose.

A empresa também alegou que os medicamentos e o sensor são de uso domiciliar e, por isso, estariam excluídos da cobertura obrigatória dos planos de saúde.

Tratamento considerado essencial

Ao analisar o recurso, a relatora, desembargadora Rosa Nair Reis, destacou as provas médicas apresentadas no processo, especialmente o laudo pericial, que confirmou a importância do sensor para a segurança da criança.

O equipamento permite acompanhar continuamente os níveis de glicose, emitir alertas sobre alterações perigosas e possibilitar que os pais monitorem os resultados à distância. Segundo a perícia, o método tradicional de medir a glicose por meio de pequenas perfurações no dedo não oferece os mesmos benefícios, principalmente durante a noite.

A 1ª Turma entendeu que a ausência do equipamento na lista da ANS não impede, por si só, a cobertura, quando há prescrição médica fundamentada, comprovação científica da eficácia e ausência de alternativa terapêutica equivalente. O colegiado também considerou que as regras internas do plano e os acordos coletivos não podem impedir o acesso a um tratamento indispensável à saúde da beneficiária.

“O direito à saúde, quando diretamente relacionado à preservação da vida, da integridade física e da própria continuidade de tratamento indispensável, integra o núcleo essencial dos direitos fundamentais da pessoa humana e, nessa dimensão, reveste-se de indisponibilidade”, afirmou a relatora.

Coparticipação

A Caixa conseguiu modificar parcialmente a sentença quanto ao custeio do tratamento. A 1ª Turma decidiu que o Saúde Caixa deve observar as regras de coparticipação previstas no regulamento, respeitando os percentuais, limites e eventuais isenções, desde que a cobrança não impeça o acesso da criança aos medicamentos e ao sensor.

“A ilicitude reconhecida nestes autos reside na negativa da cobertura e não na própria existência do regime de coparticipação”, explicou a desembargadora, ao destacar que a decisão judicial não deve garantir à menina condições de custeio mais vantajosas do que as previstas para os demais beneficiários do plano de saúde.

Indenização mantida

Os desembargadores também mantiveram a indenização de R$ 10 mil por danos morais. Para o colegiado, a negativa indevida de cobertura de um tratamento essencial colocou em risco a saúde da menina e ultrapassou um simples descumprimento contratual. Também foi mantida a obrigação de ressarcir os gastos comprovados pela família com medicamentos, sensores e outros materiais necessários ao tratamento, até o limite de R$ 16.974,97.

A decisão foi unânime. Ainda cabe recurso.

Fonte: TRT18

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